Économicité des institutions au service des personnes ayant besoin de soutien

Message clé I : ARTISET plaide en faveur d’une utilisation optimale des ressources.

Le volume des coûts dans le secteur de la santé et du social va continuer d’augmenter dans les années à venir en raison de l’évolution démographique et d’autres facteurs de coûts. Dans le même temps, il est à prévoir que les ressources financières et humaines des institutions ne suivront pas cette tendance.

Afin d’assurer une couverture durable des soins et des prestations sociales, tous les acteurs sont appelés à adopter une gestion responsable des moyens à disposition. La fédération ARTISET plaide en faveur d’une utilisation optimale des ressources financières et humaines. À cet effet, les institutions pour personnes ayant besoin de soutien jouent un rôle primordial. Les efforts en termes d’économicité doivent cependant aller au-delà de l’entreprise individuelle. Afin de trouver des approches constructives permettant une optimisation continue de l’utilisation des ressources, les dimensions d’économie publique et de gestion d’entreprise doivent être considérées séparément. Des solutions efficaces ne peuvent être trouvées que là où se situent ou apparaissent effectivement les enjeux. Ce papier de position prend en considération ces deux dimensions et veut ainsi contribuer à un débat constructif autour de l’économicité.

Les évaluations de l’économicité reposent aujourd’hui sur de multiples paramètres dont certains ont aussi fait leur entrée dans le langage courant. En conséquence, ils sont diversement utilisés dans le débat public et politique, conduisant à des malentendus. Ce papier de position commence par expliquer quelques-uns de ces paramètres, puis précise lesquels conviennent à une évaluation de l’économicité adaptée au secteur.

ARTISET s’engage pour que l’économicité des institutions au service des personnes ayant besoin de soutien soit considérée et discutée selon des critères utiles, qui n’ont de pertinence que s’ils reflètent au plus près la réalité et répondent au but visé. La mission première de toute institution au service des personnes ayant besoin de soutien est de maintenir, voire d’améliorer au mieux la qualité de vie et l’autonomie des personnes. L’institution remplit cette mission dans un cadre donné par la société et le politique. Des considérations isolées, détachées de ce contexte, ne sont pas pertinentes et ne reflètent pas de manière satisfaisante l’économicité d’une institution ni celle de l’ensemble de la branche.

Les critères classiques ne suffisent pas toujours

Traditionnellement, l’économicité est évaluée sur la base de chiffres financiers. Cette méthode est née de l’analyse des entreprises de production avec des processus et des produits physiques, par conséquent facilement évaluables et financièrement mesurables. De ce fait, les principaux paramètres de l’économicité d’une entreprise de production classique sont le résultat, la productivité, l’efficience et l’effectivité. Pour les institutions sociales et les organisations de santé, ces paramètres sont cependant beaucoup moins pertinents. Car ces institutions ont d’abord pour mission de créer un bénéfice, dans le sens d’un avantage. Créer un output n’est pas prioritaire, mais simplement le moyen d’atteindre un objectif. C’est la raison pour laquelle l’évaluation de l’économicité doit aller au-delà des paramètres classiques comme la productivité. Réaliser des gains ne fait pas partie des principaux objectifs des institutions au service des personnes ayant besoin de soutien, et elles n’ont d’ailleurs que peu de possibilités d’en faire. Par conséquent, le résultat financier n’est pas un chiffré clé significatif. Selon la définition que l’on en donne, cela vaut aussi pour l’efficience. Les paramètres classiques peuvent, certes, fournir partiellement des informations et des indices pour des améliorations, mais ne peuvent pas prétendre être des paramètres principaux. Il est plus judicieux de se concentrer sur le rapport entre bénéfice et coût, qui tient également compte de la mission effective, respectivement de la prestation principale effective des institutions pour personnes ayant des besoins de soutien, ainsi que des ressources utilisées. Le bénéfice retiré est plus difficile à mesurer que des francs ou des output. Néanmoins, l’évaluation de l’économicité ne doit pas se limiter à des paramètres secondaires, certes plus faciles à appréhender, mais de moindre importance.

L’économicité des institutions au service des personnes ayant besoin de soutien est un sujet de grande actualité tant politique que médiatique. Cet intérêt est lié aux débats qui ont cours sur l’évolution économique actuelle, notamment sur l’augmentation des coûts dans le domaine de la santé et des affaires sociales ou de la baisse de la productivité du travail en Suisse. Dans les deux cas, il ne suffit pas de se concentrer sur l’économicité de certaines branches ou entreprises en particulier. Il faut un débat plus large et des solutions plus globales pour conduire à des améliorations.

Les efforts des institutions en vue d’une économicité élevée ne sont pas uniquement limités par des phénomènes d’ordre économique, mais également par les structures existantes. De manière générale, la forte segmentation des structures de soins ainsi que le financement du système de santé et de sécurité sociale en Suisse exigent des ressources importantes. Par ailleurs, les systèmes de rémunération tendent souvent à favoriser des aberrations économiques et à freiner l’innovation. Enfin, en leur qualité de mandants, la Confédération, les cantons et les communes endossent généralement divers rôles (régulateur, financeur, (co)propriétaire), qui sont parfois en concurrence. Par conséquent, ils sont régulièrement confrontés à des conflits d’intérêts. Ces données structurelles pourraient expliquer en partie pourquoi dans de nombreux cas on assiste à un « pilotage axé sur les inputs », tandis que la discussion sur les prestations effectives à fournir est écartée. À ce titre, l’autorisation des offres est un bon exemple : elle ne se réfère toujours pas suffisamment aux besoins réels ni à la liberté de choix des personnes concernées. Cela réduit la capacité des institutions à fournir des prestations de bonne qualité et donc à réaliser un profit élevé.

Pour évaluer l’économicité des institutions au service des personnes ayant besoin de soutien, il s’agit de tenir compte de deux types de coûts relatifs pour l’économie publique : d’une part, se pose la question des « coûts non occasionnés » à charge de la société, c’est-à-dire des coûts encourus au cas où une personne n’est pas accompagnée ni soignée dans une institution. Les économies réalisées grâce à un séjour dans une institution, c’est-à-dire grâce à l’efficience de l’accompagnement et des soins, sont souvent ignorées dans le débat sur l’économicité. De même, n’est guère pris en compte le fait que les mesures de prévention et de détection précoce ont plus d'impact sur les coûts que les mesures d'efficacité économique, comme l'affirme la Confédération dans le rapport Santé 2020.

Approches d’ordre général pour l’évaluation et l’optimisation de l’économicité

• Élargir la perspective : adopter une vision globale, d’un point de vue économique et des soins
• Optimiser la collaboration de tous les partenaires du système et réduire la complexité
• Pouvoirs publics : éviter la segmentation et les rôles en concurrence
• Pouvoirs publics : éviter ou diminuer les mauvaises incitations
• Pouvoirs publics : promouvoir la transparence et le savoir-faire au sein du secteur et au-delà
• Pouvoirs publics : encourager les mesures en matière de prévention et de détection au titre d’investissements initiaux
• Institutions : intervenir comme des prestataires forts (économiquement et socialement) et importants

Les institutions au service des personnes ayant besoin de soutien doivent contribuer à assurer une utilisation optimale des ressources. Leurs possibilités sont toutefois limitées, d’une part par les enjeux globaux mentionnés plus haut, d’autre part par les spécificités propres à leur cœur de métier.

Le temps consacré pour effectuer une prestation donnée dans le cadre de l’accompagnement et des soins d’une personne ne peut pas être limité, ou alors dans une moindre mesure. Pour certains groupes de personnes, par exemple, une relation durable et basée sur la confiance est particulièrement importante. Ce travail relationnel est très individuel et n’offre pas de prise pour gagner du temps. Il en va de même avec la rationalisation. Comme le montre l’exemple précité, le progrès technologique ne peut pas non plus s’appliquer partout dans l’institution pour développer des prestations complexes plus économiques. En revanche, cela pourrait être envisagé dans le domaine administratif et dans les tâches de coordination. La différence est donc grande par rapport aux secteurs de production et certains secteurs de services, dans lesquels l’automatisation et la numérisation permettent de produire et de fournir davantage et à des conditions plus avantageuses dans un même laps de temps. En d’autres termes, cela signifie que la marge de manœuvre effective pour économiser des ressources se limite aux processus opérationnels et administratifs de base, à l’optimisation de la structure organisationnelle et à la conduite. Paradoxalement, pour répondre aux défis majeurs, les processus opérationnels et administratifs de base, en particulier, doivent constamment être développés, ce qui va à l’encontre des efforts d’économicité des différentes institutions. Un autre facteur de coûts est la pénurie de personnel qualifié, à laquelle les institutions au service des personnes ayant besoin de soutien sont particulièrement confrontées. Les coûts de personnel représentent la plus grande part des dépenses. Et si le marché du travail ne dispose pas des collaboratrices et collaborateurs répondant au profil recherché, ces coûts grimpent encore, servant à couvrir les besoins de la formation professionnelle et continue, les solutions transitoires et la fidélisation du personnel. Les différentes institutions pour personnes ayant besoin de soutien ne peuvent que faiblement influencer les coûts. Dans la mesure du possible, il s’agit donc de mettre à profit le potentiel existant. Ainsi, des principes de gestion qui prévalent dans d’autres secteurs peuvent être adaptés, des nouvelles technologies judicieusement utilisées ou encore des concepts et des modes de collaboration innovants implantés.

Accorder la priorité au bénéfice et à la qualité

Outre l’optimisation des coûts, les institutions peuvent aussi se concentrer sur l’autre dimension de l’économicité : le bénéfice retiré et, par conséquent, la qualité. Les améliorations qualitatives dans les soins et l’accompagnement ont pour objectif d’améliorer la qualité de vie des personnes accompagnées. Par la même occasion, elles renforcent donc le bénéfice et l’économicité. Les institutions pour personnes ayant besoin de soutien s’engagent depuis de nombreuses années en faveur de la qualité. L’individualisation de l’accompagnement et des soins (notamment par le biais du travail biographique), la constitution de comités d’auto-représentants (par exemple les comités de résidents) ou encore la collaboration étroite avec les familles, les proches et l’entourage social en sont la preuve. Toutefois, la qualité (de vie) et l’autodétermination sont des notions complexes, multifactorielles et généralement de nature qualitative. Une part non négligeable dépend par ailleurs du ressenti subjectif des personnes accompagnées. La qualité de vie et l’autodétermination sont difficilement mesurables et ne peuvent pas être appréhendées d’un point de vue purement quantitatif.

S’il est certes plus difficile d’évaluer un bénéfice, contrairement aux coûts, cela ne doit pas obliger les différents établissements à réduire aux seuls coûts leurs considérations en matière d’économicité. Comme déjà relevé, les institutions au service des personnes ayant besoin de soutien sont tenues d’utiliser les ressources avec parcimonie. Et les institutions qui accordent la priorité à la qualité ne refusent pas pour autant le débat sur l’économicité ; au contraire, elles y participent activement. Des solutions doivent être trouvées pour rendre les bénéfices plus visibles, tangibles et mesurables. Même si on ne peut prétendre vouloir tous les valoriser, certains aspects peuvent aisément être mis en évidence comme la qualité des résultats. Les personnes intéressées devraient avoir plus facilement accès aux activités et aux données en matière de qualité (qualité de vie et qualité organisationnelle), par le biais de monitorages et de rapports. De ce fait, il en résulterait une preuve objective des prestations fournies par une institution au regard de ses objectifs et de son fonctionnement.

Choix des approches au niveau de l’entreprise

L’économicité des institutions au service des personnes ayant besoin de soutien sera toujours plus difficile à évaluer que celle des entreprises de production. L’évaluation et l’optimisation de l’économicité resteront en partie liées à la confiance que les mandants et la société témoigneront aux institutions dans leur rôle de prestataires, à l’avenir aussi. Pour gagner cette confiance et continuer d’optimiser leur économicité, diverses approches s’offrent aux institutions.

Approches pour valoriser et optimiser l’économicité au niveau de l’entreprise

• Mettre à profit le potentiel d’optimisation existant concernant les coûts et la qualité de l’établissement (numérisation, amélioration des processus, collaboration, effectivité professionnelle, etc.)
• Promouvoir et mettre à profit les innovations
• Renforcer la transparence
• Mettre en évidence la qualité (qualité des résultats) de ses propres prestations (p.ex. réalisation et publication de sondages auprès des services prescripteurs, des résidents, des proches et des collaborateurs, rapports d’audits, portes ouvertes, couverture médiatique active)
• Assurer le suivi de sa propre économicité (p.ex. comparaison annuelle du bénéfice retiré, comprenant des chiffrés clés financiers et autres éléments quantitatifs ainsi que des données qualitatives)
• S’investir activement pour réaliser des comparaisons et des mesures pertinentes
• Développer des stratégies d’avenir